Интересные клинические случаи

 

 

Незидобластоз (случай из практики)

Баймаханов Б.Б., Базарбекова Р.Б., Байгуисова З.К.,

Беристимов Г.Т., Кемелханов Н.Т.,  Байжанова Г.А.,

Эрмаханова Т.У., Руднева З.Х.

ГКП на ПХВ «Клиническая больница №7» г.Алматы

 Казахский медицинский университет непрерывного образования, г.Алматы, Казахстан

Описан клинический случай незидобластоза - одного из вариантов гиперинсулинизма.  

Гиперинсулинизм – патологическое состояние, характеризующееся избыточной продукцией инсулина. Гиперинсулинизм может быть органическим и функциональным.

Органический вариант проявляется в виде двух форм: инсулома (инсулинома) и диффузная гиперплазия бета-клеток (незидобластоз или незидиобластоз). Главным клиническим проявлением обоих форм являются тяжелые приступы гипогликемии.  При органических вариантах гиперинсулинизма проводится хирургическое лечение.

 Одной из серьезных  проблем эндокринологии является состояние гиперинсулинизма. Гиперинсулинизм- патологическое состояние, характеризующееся избыточной продукцией инсулина. Впервые симптомокомплекс гиперинсулинизма  одновременно и независимо друг от друга описали Harris (1924) и В. А. Оппель (1924).

 Данное состояние проявляется в двух формах: инсулома(инсулинома) и незидобластоз(незидиобластоз). Эти формы принято называть органическими формами гиперинсулинизма.

   Инсулинома представляет собой опухоль β-клеток островков Лангерганса, секретирующую избыточное количество инсулина, клинически проявляющуюся приступами гипогликемии.    

  Термин незидиобластоз введен Г. Лейдло в 1938 году.     Незидиобластоз — это генетически обусловленное заболевание, обусловленное тотальной трансформацией протокового эпителия поджелудочной железы в b-клетки.

   В 1927 г. Wilder и соавторы, исследуя экстракты опухоли больного инсулиномой, обнаружили в них повышенное содержание инсулина. Floyd и соавторы (1964), изучая реакцию таких больных на толбутамид, глюкагон и глюкозу, выявили у них высокое содержание инсулина в крови.

    В 1929 г. впервые была выполнена успешная операция (Graham) по удалению инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы. Потребовались годы упорных исследований пока клиническая картина заболевания, методы его диагностики и хирургического лечения приобрели определенную очерченность.

   Согласно некоторым имеющимся в литературе сообщениям, новообразование встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Данные других исследователей указывают на то, что инсулиномы встречаются почти в 2 раза чаще у женщин.

   Болеют инсулиномой в основном люди наиболее трудоспособного возраста - 26-55 лет. Дети страдают инсулиномой крайне редко. В большинстве случаев (90%) опухоли доброкачественные и солитарные. Примерно у 10% пациентов обнаруживаются злокачественные опухоли с метастатическим поражением печени и перипанкреатических лимфоузлов(Д. Гарднер, Д. Шобек).

    Патофизиологическую основу клинических проявлений инсулиномы и незидобластоза составляет их  гормональная активность. Не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим уровень глюкозы в крови, эти патологические процессы приводят к развитию приступов гипогликемии.

     В 1941 г. Whipple описал триаду симптомов(триада Уиппла), характерную для приступов гиперинсулинизма. Триада включает следующие признаки:

• возникновение приступов спонтанной гипогликемии натощак или через 2-3 ч после еды;

• падение уровня сахара крови ниже 50 мг% от исходного;

• купирование приступа внутривенным введением глюкозы или приемом сахара.

К проявлениям гиперинсулинизма относятся также повышение аппетита и ожирение.

         Диагностика гиперинсулинизма прежде всего базируется на тщательном сборе анамнеза. Выясняется время возникновения приступа, его связь с приемом пищи. Развитие гипогликемического приступа в утренние часы, а также при пропуске очередного приема пищи, при физическом и психическом напряжении, у женщин накануне менструаций являются свидетельством гиперинсулинизма.

    Большое значение при диагностике гиперинсулинизма придается проведению функционально-диагностических тестов.

    Следует отметить, что при исследовании уровня сахара крови натощак у подавляющего большинства больных с синдромом гиперинсулинизма выявляется снижение его ниже 3,1 ммоль/л, хотя в отдельные дни обнаруживается нормогликемия.

   Определение уровня базального инсулина в сыворотке крови обычно выявляет повышение его содержания, однако в некоторых случаях наблюдаются и нормальные его значения. Такие колебания уровня сахара и инсулина крови натощак, по-видимому, можно связать с неодинаковой гормональной активностью В-клеток в разные дни, а также с различной выраженностью контринсулярных механизмов.

Резюмируя результаты исследований, полученные у больных с синдромом гиперинсулинизма при проведении проб с голоданием, лейцином, толбутамидом и глюкозой, можно сделать вывод, что наиболее ценной и доступной диагностической пробой при инсулиномах является проба с голоданием. Проба у всех больных сопровождается развитием приступа гипогликемии с резким снижением уровня сахара крови, причем, без изменения уровня инсулина.   

   Чрезвычайно важно при проведении данной пробы помимо уровней гликемии и иммунореактивного инсулина (ИРИ), исследовать     также показатели проинсулина и С-пептида.

    В последнее время большое диагностическое значение придается тесту с подавлением С-пептида в ходе внутривенного введения в течение 1 ч инсулина из расчета 0,1 ЕД/ кг. При снижении уровня С-пептида менее чем на 50% от исходного можно предположить наличие инсулиномы.

    В диагностике варианта гиперисулинизма(инсулинома или незидобластоз) большое значение придается визуализирующим методам исследования. Однако подавляющее большинство инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы не превышает в размере 0,5-2 см в диаметре, что затрудняет их обнаружение.

     В целях топической диагностики инсулином используются в основном три метода: ангиографический, катетеризация портальной системы и компьютерная томография поджелудочной железы.

    Ангиографическая диагностика инсулином основана на гиперваскуляризации этих новообразований и их метастазов. Артериальная фаза опухоли представлена наличием гипертрофированной, питающей опухоль артерии и тонкой сети сосудов в области очага поражения. Капиллярная фаза характеризуется локальным скоплением контрастного вещества в области новообразования. Венозная фаза проявляется наличием дренирующей опухоль вены. Чаще всего инсулинома обнаруживается на капиллярной стадии. Ангиографический метод исследования дает возможность диагностировать опухоль в 60-90% случаев. Наибольшие трудности возникают при маленьких размерах опухоли диаметром до 1 см и при их локализации в головке поджелудочной железы.

     Сложности локализации инсулином и их небольшие размеры создают трудности их выявления с помощью компьютерной томографии. Подобные опухоли, располагаясь в толще поджелудочной железы, не изменяют ее конфигурации, а по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей не отличаются от нормальной ткани железы, что делает их негативными. Надежность метода составляет 50-60%.

     В некоторых случаях прибегают к катетеризации портальной системы с целью определения уровня ИРИ в венах различных отделов поджелудочной железы. По максимальному значению ИРИ можно судить о локализации функционирующего новообразования. Этот метод из-за технических сложностей обычно используется при отрицательных результатах, полученных при проведении предыдущих исследований.

    Эхография в диагностике инсулином не получила широкого распространения из-за избыточной массы тела у подавляющего большинства больных, поскольку жировая прослойка является значительным препятствием для ультразвуковой волны.

    Незидобластоз можно выявить только морфологически. Как указывалось выше, клинически он также как и инсулинома проявляется тяжелыми, трудно поддающимися коррекции гипогликемиями.

При органических формах гиперинсулинизма предпочтительно хирургическое лечение. Если при интраоперационной ревизии инсулинома не найдена ни в поджелудочной железе, ни за ее пределами, проводят поэтапную дистальную резекцию поджелудочной железы. Параллельно исследуют  замороженные срезы удаленных фрагментов железы. Даже если инсулинома не найдена, удаляют не более 85% массы поджелудочной железы, чтобы предупредить нарушение всасывания. Послеоперационные осложнения: острый панкреатит, перитонит, свищи и ложные кисты поджелудочной железы, сахарный диабет.

    Свидетельством актуальности проблемы гиперинсулинизма является  следующий клинический случай.

     Пациентка Т.К. 19 лет поступила в отделение эндокринологии 7ГКБ г. Алматы 15.05.2015г. с жалобами на приступы потери сознания, которым предшествуют резкая слабость, дрожь в конечностях, потливость, онемение языка.

      Первый такой приступ произошел за 10 дней до госпитализации 15.05.15. Врач скорой помощи обнаружил снижение гликемии до 1,9 ммоль/л. Приступ гипогликемии был купирован введением в вену 40% глюкозы. В течение последующих дней приступы повторились еще дважды.

     Выяснено, что с детства страдает избыточным весом, в течение последнего года прибавила 10 кг.

     При осмотре во внеприступном периоде  обращал на себя внимание лишь выраженный избыток веса: рост-170 см, вес- 85кг, ИМТ- 31 кг/м2. Во время приступа у больной наблюдалась классическая триада Уиппла.

     Во время пребывания в отделении приступы гипогликемии повторялись, в связи с чем больной был назначен вначале преднизолон внутрь в дозе 30 мг/день (в течение недели), а затем - подкожные инъекции аналога соматостатина - Октреотида (Октра): сначала в дозе 0,05мгх2р/д. Приступы гипогликемии исчезли, однако  через 10 дней они возобновились. В связи с этим доза препарата была увеличена до 0,1мгх2р/д, на чем удалось добиться нормализации гликемии.

     Уровни инсулина и С-пептида натощак в крови были повышены более чем вдвое: инсулин-66,56 мкМЕ/мл(при норме 2.6-24,9), С- пептид-8,97 нг/мл(при норме 1,10-4,40). 

    При УЗИ органов брюшной полости структурных изменений выявлено не было.

    КТ органов брюшной полости с контрастированием(на 32 и 64 скана) не выявило данных за инсулому.

    При проведении пробы с голоданием вопреки ожиданиям развитие гипогликемии сопровождалось падением уровня инсулина, что нехарактерно для органических форм гиперинсулинизма(табл. №1).

Результаты пробы с голоданием    Табл. №1

 

Уровни глюкозы до начала исследования 6,6 ммоль/л, инсулина 96,2 U/ml (N 2.6-24.9), С-пептида 6,23 нг/мл (N 1,1-4,4 нг/мл). По окончании исследования уровень глюкозы 2,8 ммоль/л, инсулина 49 U/ml, С-пептида 6,01 нг/мл.

 

 В связи с этим случай был проконсультирован по телефону заведующим хирургическим отделением РЭНЦ (г. Москва) д.м.н., профессором Кузнецовым Н.С., по рекомендации которого была произведена ангиография с забором крови из печеночной и нижней полой вен(нижняя кавография)  с последующим определением в них уровней С-пептида и инсулина:

• из нижней полой вены- С-пептид -13.2 нг/мл, инсулин-159,9 Ед/мл.

• из печеночной вены- С-пептид -11,08 нг/мл, инсулин-145.1 Ед/мл.

     Результаты превышали референсные значения в 3 и 5 раз соответственно, что не исключало наличия органического гиперинсулинизма. В связи с этим больная была переведена в хирургическое отделение для оперативного лечения.

9.07.2015г.  была произведена верхне-срединная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. Резецирован подозрительный участок хвоста поджелудочной железы(оператор - профессор Баймаханов Б.Б).

    В послеоперационном периоде после кратковременного эпизода гипергликемии (постпрандиальная гликемия достигала 9,0-10,0 ммоль/л) гипогликемические приступы возобновились.

   К этому моменту были получены результаты гистологического исследования резецированного макропрепарата: в ткани поджелудочной железы определяется большое количество островков различной формы и размеров, представленных рассеянными и собранными в пучки панкреоцитами с большим количеством гранул в цитоплазме. Заключение: очаговый незидиобластоз взрослых(персистирующая гиперинсулинемическая гипогликемия взрослых).

Учитывая данные гистологического исследования, указывавшие на наличие незидобластоза, 24.07.2015г. произведена дистальная  корпокаудальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки (оперирована профессором Баймаханов Б.Б).

    После произведенной операции гипогликемические приступы исчезли. Однако 12.08.2015г. в связи с развившимися тромбозом селезеночной артерии и вены, инфарктом селезенки больная была прооперирована вновь: произведены релапаротомия, спленэктомия (оперирована Беристимовым Г.Т). 

     Выписана 27.08.15г в удовлетворительном состоянии.

 

Список литературы:

• Р. А. Манушарова. Инсулинома // журнал «Лечащий врач».-2004г.- №10, стр. 1-3.

• Д. Фостер и А. Рубинштейн. Внутренние болезни по Тинсли Р.Харрисону. –Раздел «Эндокринные болезни» – Том 6. Издательство «Практика», Москва, 2005г.- 2525 стр.

• David G. Gardner, Dolores Shoback. Greenspans Basic & Clinical Endocrinology. – Eighth edition. (Перевод с англ. Под редакцией член-корр. РАМН, профессора Г.А. Мельниченко).- Издательство «Бином», 2011г. – стр. 662.

• И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. 2-ое издание, исправленное и дополненное. – Издательство «Литтерра», Москва, 2013г. – стр. 860.